uborshizzza (uborshizzza) wrote,
uborshizzza
uborshizzza

Концепция здравоохранения России - вариант от 16 января 2008 г.(6)

Переход по щелчкуВ верхнее тематическое оглавление
 Переход по щелчку Тематическое оглавление (концепция здравоохранения России)
 Переход по щелчку предыдущее по теме…………………………………  Переход по щелчку следующее по теме
 Переход по щелчку предыдущее по другим темам……………  Переход по щелчку следующее по другим темам



ЧАСТЬ 6

Под катом далее - 75-страничный документ "КОНЦЕПЦИЯ развития здравоохранения в Российской Федерации на 2009 – 2018 гг.", точнее, его черновая версия на 16 января 2007 года. Так как документ достаточно объемный, а читать его без разметки неудобно, то он разбит на ряд частей в идущих подряд постах.

Обстоятельства его появления - в следующем посте


4. Неудачи предыдущих реформ
А были ли реформы? — Да, за последние 20 лет были предприняты две попыт-ки изменить сложившуюся систему финансирования здравоохранения. В конце 80-х годов был принят так называемый «новый хозяйственный меха-низм» (НХМ) в здравоохранении, и началась его отработка сначала в трех об-ластях, а затем еще в 10 областях России. Главная идея НХМ — превращение поликлиники в центральное звено системы здравоохранения на основе переда-чи ей практически всех средств отрасли (система «поликлиника — фондодер-жатель»). Идея оказалась плодотворной и была впоследствии активно исполь-зована за рубежом. Врачи первичного звена впервые почувствовали, что можно получать достойную зарплату за то, что люди реже болеют, а персонал стацио-наров — за то, что качественно удовлетворяют заказ поликлиники.
Но в начале 90-х годов, взяв курс на введение страховой медицины, решили, как у нас принято, начать все с «чистого листа» и отбросили НХМ как «пережи-ток прошлого». Даже не подвели итоги прежнего этапа и не попробовали что-то взять из уже накопленного опыта. А между тем принцип «поликлиника — фон-додержатель» не только совместим со страховой медициной, но усиливает ее преимущества. Только чтобы добиться этого, нужно отладить систему соответ-ствующих финансовых отношений. У нас же времени на это не нашлось.
Сам выбор страховой медицины в качестве пути преобразования неэффектив-ной системы бюджетного финансирования здравоохранения был правильным. Система обязательного медицинского страхования успешно действует во многих странах с развитой рыночной экономикой, ее избрали все бывшие социалистические страны Европы, ввели или собираются ввести почти все страны СНГ. Медицинское страхование — это механизм, который позволяет:
§ установить закрепленные источники финансирования здравоохранения — стра-ховые взносы за разные категории граждан; сделать благодаря этому размеры финансирования здравоохранения менее зависимыми от бюджетных приорите-тов;
§ платить медицинским учреждениям не за размеры коечного фонда и числен-ность персонала, а за реальные объемы и качество оказанной медицинской по-мощи; обеспечить оплату их работы по принципу «деньги следуют за пациентом»;
§ включить в систему здравоохранения информированных посредников между врачом и пациентом — страховые фонды или страховые компании, которые должны быть заинтересованы в том, чтобы врач качественно лечил, а не вытягивал из пациента деньги.
Однако действительной реформой переход на ОМС не стал, во-первых, пото-му, что не обеспечивался достаточным финансированием, во-вторых, в силу непоследовательности преобразований. Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. Сейчас в системе ОМС концентрируется примерно 40% государственного фи-нансирования здравоохранения, остальные средства тратятся по-старому — на содержание ЛПУ. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы — сни-жающийся уровень ответственности за ее финансирование.
Но и полное вытеснение старого механизма нынешней системой ОМС не решит проблемы. В «дизайне» новой системы финансирования оказалось много изъя-нов. Не отработаны механизмы формирования средств на страхование нерабо-тающих. Отсутствуют единые подходы к использованию экономических мето-дов управления. Контроль качества и защита прав пациентов остались практи-чески незаметными для них. Выбор страховщика осуществляется работодате-лями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожи-даниям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали инфор-мированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективно-сти использования ресурсов здравоохранения.
Сложившуюся систему ОМС можно сравнить с автомобилем, в который залили немного бензина и завели, но решили пока не ставить колеса и руль. Пассажир, т.е. пациент, видит все признаки современного автомобиля, что-то гудит, «ра-ботает», но машина не движется, и пассажиру непонятно, зачем тогда она нуж-на. Появляется большое искушение сказать, что обойдемся без автомобилей вообще.
Связав реформу здравоохранения преимущественно с переходом на ОМС, мы упустили ее главное направление — реструктуризацию системы оказания медицинской помощи. Правда, слов о необходимости оптимизации объемов стационарной помощи, развитии дневных стационаров, укреплении первичного звена говорилось много. Но реальная работа в этих направлениях шла очень медленно с явной тенденцией к затуханию в последние годы. Объемы госпита-лизаций не уменьшаются, а растут, дневные стационары застыли в своем раз-витии, а первичное звено остается в загоне. Огромный и нарастающий прием в медицинские вузы все более ориентирован на подготовку узких специалистов. А врачей первичного звена не хватает. В маленькой Эстонии число врачей об-щей практики сегодня больше, чем у нас.
Нередко высказывается мнение, что система устоялась: люди начинают привы-кать к платности медицинских услуг, врачи научились теневым образом ком-пенсировать несправедливость мизерной зарплаты, чиновники довольны, стра-ховщики тоже без дела не остались. Лучше не трогать, сами разберутся. В этой логике есть один существенный изъян — игнорирование интереса больного. Он, несомненно, приспособится и к еще большим поборам, но какой ценой? Недавно проведенное исследование социальных расходов домохозяйств (НО-БУС) показывает, что среди тех, кто вынужден отказываться от нужной меди-цинской помощи, 50% делают это из-за отсутствия денег для оплаты лечения. Среди самых бедных эта доля составляет более 60%.
Следует отдавать себе отчет в том, что при сохранении сложившейся системы государственных псевдогарантий и псевдострахования те, кто смогут платить, будут вынуждены тратить на лечение все больше и больше, причем без гарантий качества. А те, кто платить не смогут, будут получать бесплатно медицинскую помощь все более низкого качества или отказываться от лечения.
5. Возможные стратегии действий
В сложившейся ситуации, на наш взгляд, в принципе, возможны три главные стратегии действий.
Стратегия 1: Реформы без денег. Начать реструктуризацию здравоохране-ния и создание новой системы стимулов для медицинских работников; четче определить государственные гарантии и реально их обеспечить; за счет цен-трализации средств подтянуть финансовое обеспечение здравоохранения эко-номически слабых регионов; улучшить организацию ОМС, в частности сделать страховщиков реальными носителями финансовых рисков, что могло бы их по-будить быть более требовательными к качеству оказываемой медицинской по-мощи.
При всей разумности предлагаемых мер маловероятно, что они будут реально осуществлены без значительного повышения объемов финансирования. Опыт реформ в ряде регионов страны показывает, что эффект многих интересных начинаний постепенно затухает, если они проводятся в рамках прежних финан-совых ограничений. Допустим, что эффективность использования ресурсов удастся приблизить к западноевропейскому уровню. Но напомним, что там на нужды здравоохранения государство расходует 6-8% ВВП, а у нас — ме-нее 3%. Да и резкое повышение эффективности при нынешнем финансирова-нии — утопия. Ведь главная предпосылка эффективности — действенное сти-мулирование труда. Между тем размер бюджетного «пирога» сегодня настоль-ко мал, что на его основе невозможно обеспечить сколько-нибудь значимую дифференциацию в оплате труда хороших и плохих врачей.
Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обес-печить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицин-ской помощи. Даже если получится с помощью клинико-экономических стан-дартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эф-фективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покры-вает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохра-нится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.
Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные старто-вые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрез-мерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи (люди неделями лежат на больничной койке) во многом определяются тем, что пер-вичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных — в силу слабого технического оснащения и отсутствия экономической мотивации персонала.
Система ОМС заработает нормально, если изменения в ее организации будут сопровождаться мерами по обеспечению сбалансированности финансовых обязательств страховщиков. Без этого мы обречены на дальнейшую профана-цию страхового принципа. И уж конечно, без такой сбалансированности невоз-можно сделать страховщика реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.
Вывод: без денег реформы обречены на провал и дискредитацию. Люди не примут такие реформы. Мы повторим ошибку создания ОМС без реального финансового обеспечения, как «пустого» с точки зрения общества института.
Стратегия 2: Деньги без реформ. В рамках этой стратегии государственные расходы на здравоохранение должны расти темпами, превышающими темпы роста экономики; доля этих расходов в ВВП в ближайшие три-пять лет повы-сится с 2,9% до 3,2-3,5%. Но при этом в организации здравоохранения ничего не изменится или произойдут косметические изменения, не затрагивающие ос-новы сложившейся системы. Эта стратегия могла бы смягчить наиболее острые проблемы отрасли — поднять заработную плату участковым врачам, улучшить материально-техническое оснащение поликлиник и станций скорой медицин-ской помощи, немного продвинуть оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
Однако если ограничиться «вбрасыванием» денег и не провести системные реформы, то завтра снова понадобятся дополнительные средства, чтобы снова «затыкать дыры» — теперь уже другие. Врач останется без необходимой моти-вации, а пациент — бесправным и незащищенным.
Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной сис-темой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.
Стратегия 3: Достойное финансирование плюс комплексные реформы. Пора отказаться от ложного противопоставления: деньги или реформы. Пора покончить как с дистрофией, так и с уродливыми конвульсиями в финансировании отечественного здравоохранения. Деньги нужны не для того, чтобы вечно сохранять систему, которой присущи дисбалансы, неэффектив-ность и безответственность. Но и реформы требуются никак не ради бюджет-ной экономии, коммерциализации или фактического сокращения доступности. А значит, пора перестать выдергивать из концепций модернизации отрасли то немногое, что непосредственно выгодно бюджету, пренебрегая главным — ин-тересами пациента и врача. Именно так подчас поступают мнимые сторонники модернизации, которых менее всего заботят нужды здравоохранения, и точно так же трактуют реформы их непримиримые противники.
Пора, наконец, четко сказать: подмена комплексной, финансово сбалансиро-ванной модернизации отдельными мерами, выбранными с позиций вульгарной экономии, может лишь ухудшить сложившуюся ситуацию. Но и откладывать модернизацию дальше недопустимо, иначе придем к катастрофе. Пора осоз-нать безусловность и безотлагательность следующих минимальных требо-ваний:
1. Базовая ставка зарплаты медсестры — не ниже средней по экономике региона: по стране в целом в среднем 10 тыс. руб. в месяц. Базовая ставка зарплаты вра-ча как минимум в полтора раза выше, т.е. в среднем 15 тыс. руб.
2. Действенное стимулирование эффективной работы, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества услуг. Следова-тельно, фонд оплаты должен превышать сумму базовых ставок не менее чем в полтора раза. В результате средняя оплата труда врача по стране должна со-ставлять 20-25 тыс. руб., медсестры — 13-15 тыс.
3. Обеспечить полностью бесплатное лекарственное обеспечение стационарного лечения. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами — предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно следует существенно рас-ширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), ох-ватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.
4. Заменить в обозримые сроки хотя бы 50% изношенного и устаревшего медицин-ского оборудования, провести ремонт зданий медицинских учреждений.
5. Провести четкую регламентацию платной медицинской помощи, предотвра-щающую замещение бесплатных услуг платными.
Всего этого можно добиться, если энергично и синхронно:
§ увеличить долю государственного финансирования здравоохранения с 2,9% до 4-4,5% ВВП;
§ провести давно назревшие глубокие преобразования в системе оказания меди-цинской помощи, управления и финансирования здравоохранения, чтобы выде-ляемые средства принесли реальную пользу, что требует их трансформации в действенные стимулы качественной и результативной работы.
С нашей точки зрения, это вполне осуществимо в течение пяти лет, причем переломными могли бы стать уже ближайшие два-три года. Разумное эшелонирование мер во времени позволит, с одной стороны, добиться вполне ощутимых сдвигов в приемлемые сроки, с другой — предотвратить неэффек-тивность в использовании дополнительных средств и подпитку инфляции, чем могли быть чреваты неподготовленное «вбросы» денег.
По существу, меры, предусмотренные Национальным проектом «Здоровье», соответствуют данной стратегии. Однако важно осознать, что это первые шаги на пути, движение по которому должно быть более решительным.
6. Гражданин и система здравоохранения
От деклараций к конкретным гарантиям медицинской помощи
Государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицин-ской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное пред-ставление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех.
Среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный — конкретизировать га-рантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, поряд-ку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется госу-дарством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе феде-ральных клинических протоколов, выполняющих функцию минимальных соци-альных стандартов. Они конкретизируются клинико-экономическими стандар-тами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ. Такой подход на-шел свое отражение в законопроекте «О государственных гарантиях медицин-ской помощи населению».
Но этого мало: люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут ре-ально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, ад-министрации медицинской организации, страховщика, органа управления), про-стые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее.
Ясность государственных гарантий обеспечивается информированием пациен-та о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин поймет содержа-ние стандарта во всех деталях, но наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента. И это вполне реально. Например, в США клинические руководства по каждому забо-леванию представляют собой солидные документы, в которых могут разобрать-ся только профессионалы, но в них есть очерченные красным цветом разделы услуг, которые адресованы не только врачу, но и обществу в целом: эта часть сформулирована на максимально доступном для непрофессионала языке, эти услуги должны быть предоставлены во всех случаях, иначе строгие финансо-вые санкции, а может быть и судебное разбирательство. Что-то подобное нуж-но и нам.
Регулирование платной части медицинской помощи
То, что превосходит государственные гарантии, может быть получено гражда-нами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здраво-охранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. До-ля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомним, что у нас этот показа-тель приближается к 50% — и это при значительно более низкой зарплате.
Разумеется, мы не сможем в одночасье изменить это соотношение, но стре-миться к этому надо. Государство должно устанавливать стратегические и текущие рубежи снижения финансового бремени расходов населения: если сегодня это 50%, то в следующем году — 45, а через пять-десять лет — при-близиться к среднеевропейскому соотношению государственного и частного финансирования. Аналогичный подход следует сделать на уровне отдельных регионов и муниципальных образований. При этом особенно важно защитить от непосильных расходов наименее обеспеченную часть населения.
Чтобы обеспечить эту цель, нужно не отмахиваться от инициативных оценок масштабов платности (сегодня этим занимаются научные центры и междуна-родные проекты), а, наоборот, наладить статистический учет и мониторинг.
Кроме того, необходимо усилить государственное регулирование платных услуг, оказываемых в государственных и муниципальных медицинских учреж-дениях. Во-первых, регулирование объемов платных услуг. Органы государст-венного управления не должны допускать перевод финансово обеспеченных гарантий в разряд платных услуг. Важнейший механизм — договорное опреде-ление объемов бесплатной помощи, предоставление права ЛПУ оказывать платные услуги только сверх этих объемов.
Во-вторых, перейти на принцип регулируемых цен платных услуг. Основания для этого есть. Взаимодействие спроса и предложения услуг на этом рынке складывается под сильным воздействием врача. Пациент не может рациональ-но оценивать полезность предлагаемых услуг. Если в таких условиях не регулировать цены, то они в значительной мере отражают не соотношение спроса и предложения, а представления администраторов медицинских органи-заций о необходимой прибыльности той или иной услуги.
Как показывают обследования, уровень цен на одни и те же медицинские услу-ги, оказываемые в отдельных федеральных медицинских учреждениях на платной основе, различается во много раз. Так, максимальная цена компью-терной томографии головного мозга превышает минимальную в 4 раза, корона-рографии — в 12 раз, ангиографии — в 15 раз и т.д.
В-третьих, государство и страховые компании должны совместными усилиями наладить информирование граждан о качестве медицинских услуг, предос-тавляя данные о результатах лечения в отдельных медицинских организациях по видам заболеваний. Ясно, что эта информация должна учитывать различия в степени сложности заболеваний в разных медицинских организациях (иначе начнется борьба врачей за показатель). Это сделать непросто, но возможно. В западных странах такая работа уже давно ведется. И есть уже определенные результаты для населения. Появляется основа для аргументированного выбо-ра медицинской организации и врача. Рыночная риторика о праве выбора усту-пает место реальным действиям, облегчающим такой выбор. Человек начинает понимать, за что он платит.
У нас этот процесс и не начинался. При серьезном заболевании родственники больного начинают обзванивать знакомых врачей и чиновников в поисках ин-формации. Выигрывают те, кто ближе к источникам информации. Большинст-во же людей вынуждены платить, не зная ожидаемого результата. Сплошь и рядом мы платим совсем не тем, кто способен лечить качественно.
Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг
Необходимо предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма стра-хового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнитель-ные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), т.е. являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.
Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, — тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое зна-чение имеет также физическая доступность услуг, правом на которые обладает застрахованный.
Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льгот-ного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действи-тельно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекар-ственных средств стоимостью как минимум в три-четыре раза выше, чем раз-мер страхового взноса. Например, заплатил 300 руб., а лекарства получил на 1000 руб. Суть этой выгоды состоит в том, что часть застрахованных не болеет, поэтому меньше нуждается в медицинской помощи.
Новый законопроект «Об обязательном медицинском страховании» предусмат-ривает вариант дополнительных программ медицинского страхования, реали-зуемых по правилам ОМС. Но дело не только в законе. Нужна инициатива орга-нов государственной власти.
Расширение возможности граждан влиять на систему здравоохранения
Особенно важно привлечь население к различным формам общественного кон-троля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они при-званы обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятель-ности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.
Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохране-ния, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе организации, объ-единяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую опера-цию). За рубежом такие организации уже давно существуют.
Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой систе-ме — по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской по-мощи.
7. Врач в реформируемой системе здравоохранения
Интерес и ответственность врача
При явно нетерпимом состоянии системы здравоохранения основная масса врачей делает свое дело вопреки обстоятельствам. Им трудно выполнять свой долг, потому что многие годы общество и государство не выполняет долг пе-ред ними. Пожалуй, впору удивляться тому, что в большинстве своем врачи помнят о клятве Гиппократа, а не тому, что все чаще встречаются поборы, рав-нодушие или просто неспособность помочь.
Складывается ощущение, что государство не хочет видеть происходящего во врачебном сообществе. Глубоко укоренившееся представление о «дешевом» враче по-прежнему является основой политики в сфере здраво-охранения. Между тем хорошо известно, что уровень «человеческого капита-ла», заложенного во врачебной специальности, намного выше, чем в среднем по экономике страны. Чтобы стать врачом, нужно шесть лет учиться в вузе и долго накапливать опыт и квалификацию. В западных странах отдача от этого «капитала» очевидна: доход врача в два-три раза выше, чем в среднем по хозяйству. У нас — на 35% ниже. В Польше, Чехии, Венгрии, прибалтийских государствах уровень зарплаты врачей уже в конце 90-х годов превысил сред-ний по хозяйству, хотя стартовые позиции у них были такими же, как в России.
Без существенного повышения зарплаты врачей и медицинского персонала все наши попытки что-то изменить в системе здравоохранения обречены на провал. Нужна ясная цель и ежегодные рубежи повышения зарплаты работ-ников здравоохранения.
Но самое главное — это избавиться от «уравниловки» и платить за реальные результаты труда. Далеко не все врачи удовлетворены нынеш-ней ситуацией, когда для получения достойного заработка надо брать деньги с больных. И все понимают, что это не обеспечивает соответствие размера оп-латы реальному вкладу врача. Исключительно российский феномен «неопери-рующего хирурга» (есть ставка, есть хирург, похож на настоящего, но не оперирует) — это оскорбительный вызов действительно квалифицирован-ным врачам, не щадящим себя в своем желании помочь больному. Равно как и другие формы нерациональной организации работы медицинских учреждений.
Нужна новая система стимулов — как для медицинской организации, так и для отдельного врача. Медицинская организация должна быть заинтересована в том, чтобы повышать эффективность своей деятельности. Это предполагает отказ от доминирующего принципа содержания учреждений и переход полно-стью на современные методы оплаты реальных объемов и качества медицин-ской помощи.
Участковый врач или врач общей практики должны нести реальную ответст-венность за здоровье приписавшегося к нему населения и иметь стимулы к расширению объема своей деятельности, не «сбрасывая» свою нагрузку на узких специалистов. Обеспечить такую мотивацию первичного звена с помощью оплаты за посещение и даже за детальную услугу очень сложно: врач всегда обеспечит нужные объемы, а самое главное — будет заинтересо-ван в увеличении числа больных людей. После перехода на показатель посе-щений в ряде регионов число врачебных посещений выросло до 15-17 при среднем числе посещений в России около 10 и 5-7 в европейских странах.
Значительно лучше мотивирует участкового врача метод подушевого финанси-рования (на одного приписавшегося человека) и дополнительное поощрение за достижение установленных показателей деятельности — за уровень вакци-нации детей, снижение частоты вызовов «скорой», смертности на дому и т.д. В регионах, «разогретых» в прошлом НХМ, целесообразно вернуться к методу «первичное звено — фондодержатель». После многих лет бездействия многие врачи — участники реализации этого метода ностальгически вспоминают о тех временах: вот тогда нам было интересно работать.
Врачи-специалисты в поликлинике помогают первичному звену в реализации принципа ответственности за здоровье населения и должны быть заинтересо-ваны в расширении объема консультаций по направлениям врачей первичного звена. Врачи стационаров должны быть мотивированы к тому, чтобы оптими-зировать объемы стационарной помощи — лечить действительно сложные за-болевания, требующие стационарной помощи. Пока 30% госпитализаций будут необоснованными, ресурсов всегда будет не хватать, а значит, врачи будут иметь низкую заработную плату.
Особенно важно создать реальную мотивацию поликлиники к расширению объ-емов деятельности. Для этого необходимо направить часть экономии от сокращения необоснованных госпитализаций в сектор амбулаторной помо-щи — путем повышения размера подушевого норматива финансирования по-ликлиники. Другая часть экономии должна оставаться в самом стационаре, что-бы стимулировать оптимизацию структуры работ и обеспечивать более высо-кое ресурсное наполнение лечения действительно сложных больных: сужается «фронт» работ стационара, растет цена лечения среднего случая, расширяют-ся возможности для повышения оплаты труда. Врач стационара должен знать, что он выиграет, если будет лечить более сложные случаи.
Другими словами, экономическая мотивация должна быть ориентирована не только на наращивание объемов услуг, но и на обеспечение более рацио-нальной структуры оказания помощи, достижение максимально высоких клини-ческих результатов и показателей здоровья населения на единицу затрат.
И конечно же, нельзя сводить проблему качества к проверкам страховщиков и наказаниям. Это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении каче-ства должны играть сами врачи — через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, созда-ние современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей. Но это предполагает и повышение ответственности врачей.
В конечном итоге государство должно изменить доминирующую форму регули-рования и оплаты деятельности врачей. Необходим эффективный «социаль-ный контракт» с врачом, основанный не на усредненной, а индивидуальной оп-лате его труда — с учетом квалификации, репутации и достигнутых результатов клинической деятельности. Для опытного и квалифицированного врача более высокая ставка зарплаты — это признание его заслуг, оправдывающее не только текущие усилия, но и многолетний труд по формированию репутации. А для менее опытного врача — сигнал к тому, что приобретаемая репутация имеет вполне осязаемое экономическое измерение. Важность репутационных характеристик оценки деятельности врача вытекает из самой природы его взаимодействия с пациентом — особого значения фактора доверия пациента к врачу.
Важнейшее условие эффективного контракта — установление такого размера оплаты труда, который даст врачу возможность заработать достаточно на одном рабочем месте и не размениваться на дополнительные ставки. Для этого необходимо отказаться от планирования фонда оплаты труда исходя из числа имеющихся ставок и переходить к оплате физических лиц. Зачем об-рекать врача на совмещение, если даже имеющиеся деньги позволяют запла-тить больше, чем положено по должности?
Взамен эффективный контракт определяет требование безусловного соблюде-ния этических норм поведения врачей — исключение вымогательства, «накру-чивания» ненужных услуг, неоправданных с клинической точки зрения направ-лений к своим коллегам, связанным общим коммерческим интересом, а самое главное — обеспечение ответственности врача за свои действия. Ключевая роль в соблюдении этих норм принадлежит самим врачам — через различные формы их самоорганизации и сотрудничества.
Опираясь на свои профессиональные организации, врачи должны навести по-рядок в сфере платных медицинских услуг. Исследования показывают, что примерно 25-30% расходуемых на эти цели средств населения выпадает из общих поступлений медицинских учреждений, никак не способствуя улучше-нию их финансового положения.
Одновременно следует обеспечить прозрачное распределение поступлений от платных услуг — по специальному положению, принимаемому в каждой ме-дицинской организации. Будущие общественные советы будут следить за их выполнением. Но решающая роль принадлежит врачебным организациям.
Заместитель главврача одной крупной московской больницы рассказывает о том, как он вместе с группой врачей усилил охрану и направил поток больных и их родственников с «этажа» (т.е., от прямого контакта с врачом) в отделение платных услуг со своей кассой. А потом подвел итог сделанного. Оказалось, что в те дни, когда работала усиленная охрана, поступления больницы от платных услуг повышались в три-четыре раза. Разумеется, честного администратора уволили. Смысл его исповеди — призыв к органам государственного управле-ния и врачебному сообществу навести порядок в этой сфере: «Надо хотя бы попробовать»...
Врач и реформа здравоохранения
Хорошо известно, что если врачи не хотят изменений в здравоохранении, то их не будет. В США уже не одно десятилетие пытаются создать более доступное и менее затратное здравоохранение, но эти попытки блокируются прежде всего «организованной медициной», заинтересованной в сохранении «статус кво». У нас влияние врачей не столь высоко, но тоже существенно. В первую очередь это касается врачебной элиты, формирующей мнение всего врачебного сооб-щества и имеющей доступ к лицам, принимающим решения.
Не будучи вовлеченными в подготовку реформы здравоохранения и не понимая ее содержания (никто толком не объяснил), врачи в основной своей массе безразличны или враждебны к происходящему. Логика рассуждений большинства: конечно, многое надо менять, но власть все равно нас не спросит и сделает по-своему, т.е. не так, как нужно для нас и пациентов.



Tags: концепция здравоохранения России
Subscribe

Recent Posts from This Journal

Buy for 60 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments